江宁区中小学生重症住院医疗“红十字爱心互助金”申报表
发表日期：2013/4/12 8:41:16 出处：本站 作者：韦要武 有804位读者读过
江宁区中小学生重症住院医疗
“红十字爱心互助金”申报表
|
学生姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
|
所在 学校 |
| ||||
|
家长姓名 |
|
联系 方式 |
|
家庭 住址 |
| ||||||
|
医疗原因 |
| ||||||||||
|
医疗医院 |
|
住 院 起止时间 |
|
住 院 号 |
| ||||||
|
住院医疗费总额 |
|
隶属互助金责任范围 |
|
互助金责任范围（一） 余 额 |
| ||||||
|
班主任 签名 |
|
联系方式 |
| ||||||||
|
送申报表人签名 |
|
联系方式 |
| ||||||||
|
学校审核意见 |
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||
|
管委会 办公室 初审意见 |
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||
注：此表可复印，相应栏目要填全，根据管理办法中的申报要求，连同转院证明、出院小结、住院医疗费收据、住院结算清单等一并交区爱心互助金办公室（区红十字会）。
南京市江宁区铜井中心小学 网站管理员：陈旺龙 管理登录 地址：南京市江宁区江宁街道福兴街66号 电话：（025）86120551 邮箱：jntjxx@126.com
备案号：苏ICP备2021048345
苏公网安备32011502010427号