江宁区中小学生重症住院医疗“红十字爱心互助金”申报表
发表日期：2013/4/12 8:41:16 出处：本站 作者：韦要武 有1012位读者读过
江宁区中小学生重症住院医疗
“红十字爱心互助金”申报表
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学生姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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所在 学校 |
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家长姓名 |
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联系 方式 |
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家庭 住址 |
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医疗原因 |
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医疗医院 |
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住 院 起止时间 |
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住 院 号 |
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住院医疗费总额 |
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隶属互助金责任范围 |
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互助金责任范围（一） 余 额 |
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班主任 签名 |
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联系方式 |
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送申报表人签名 |
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联系方式 |
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学校审核意见 |
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||
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管委会 办公室 初审意见 |
（盖 章） 年 月 日 | ||||||||||
注：此表可复印，相应栏目要填全，根据管理办法中的申报要求，连同转院证明、出院小结、住院医疗费收据、住院结算清单等一并交区爱心互助金办公室（区红十字会）。
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